스웨덴에서는 2023년과 2024년 초에 웁살라 대학병원에서 자궁암 위험이 있다고 잘못 진단한 후 무려 33명의 여성이 불필요하게 자궁을 제거했습니다. 현재 다른 사례에 대한 조사가 시작되었습니다.
웁살라 대학병원은 이번 주 38세에서 85세 사이의 여성 환자 33명에게 전암으로 오진되어 자궁절제술이 불필요하다는 사실을 공식적으로 통보했다고 밝혔습니다.
여성들은 설명할 수 없는 질 출혈을 포함한 다양한 문제로 인해 병원에서 의사를 만났습니다. 2023년부터 2024년 봄 사이에 방문하는 동안 세포 샘플을 채취하여 나중에 병원 실험실에서 분석했습니다. 33명의 여성은 자궁내막상피내종양(EIN)으로 알려진 암 발병 위험에 빠지게 하는 세포 변화가 있는 것으로 밝혀졌습니다.
그러나 이러한 경우에는 병리학자들이 체계적으로 EIN을 과잉 진단하면서 세포 분석이 부정확한 것으로 판명됐다고 병원은 밝혔다.
“우리는 일어난 일을 깊이 후회합니다. 자궁 제거는 심각하고 돌이킬 수 없는 결과를 초래하는 주요 수술입니다. 있어서는 안되는 일이 일어났는데, 이 일로 피해를 입은 여성들에게 사과드립니다. 그들은 우리의 전폭적인 지원을 받고 있습니다.”라고 웁살라 대학 병원의 최고 의료 책임자인 Johan Lugnegård는 말했습니다.
충격적인 소식
Lugnegård는 수요일 저녁 성명을 발표하여 33명의 여성 중 25명이 자궁뿐만 아니라 난소도 제거했다고 밝혔습니다.
이 큰 수술은 여성의 몸에서 성호르몬 생산이 중단되고 여성이 아직 폐경기에 들어가지 않았다면 사실상 폐경기에 들어간다는 것을 의미합니다.
스웨덴 부인과 암 협회 회장인 벨린다 하랄즈도터(Belinda Haraldsdotter)는 Euractiv와의 인터뷰에서 이 소식에 충격을 받았다고 말했습니다.
그녀는 자궁절제술의 심리적 측면을 지적하며 “장기적인 결과와 때로는 합병증을 초래할 수 있는 대수술을 받은 여성들에게는 재앙입니다.”라고 말했습니다.
2024년 3월 웁살라대학병원 산부인과 의료진이 처음 경고를 했고, 의료진은 2023년 자궁절제술 건수가 2배로 늘어난 사실을 발견했다. 이에 병원은 조사에 나섰다.
다른 병원 연구실의 병리학자들을 초빙하여 웁살라 연구실의 세포 진단을 확인했는데, 잘못된 세포 분석을 발견했습니다.
고르지 못한 품질 보증
Johan Lugnegård에 따르면 병원은 2023년과 2024년에 세포 샘플의 “품질 보증을 상실”했습니다.
그는 이유를 설명하지 않고 스웨덴 의학 저널에 “우리는 일반적으로 품질 보증을 받지 못했습니다.”라고 말했습니다.
그러나 Johan Lugnegård는 언론에 보낸 서한에서 잘못된 세포 분석에 기여한 요인은 당시 품질 관리가 집단적으로 논의되고 있는 스웨덴 병리학회의 실무 그룹 KVAST에 병원이 적극적으로 참여하지 않았기 때문이라고 말했습니다.
Uppsala 연구소의 운영 책임자인 Tommie Olofsson은 자사의 평가가 다음과 같이 다양하다고 말합니다.
“결국 주관적인 판단의 문제인데 전국적으로 비교하면 웁살라대학병원이 단연 돋보입니다. 우리는 너무 엄격한 판단을 내렸고, 무죄 판결보다 유죄 판결을 받는 경우가 더 많았으며, 이로 인해 과잉 진단이 이루어졌습니다. 그렇게 큰 차이가 있어서는 안 되는데, 이는 우리의 품질 보증에 있어서 결점입니다.”
의료사고에 대한 병원의 조사는 아직 진행 중이다.
품질 보증을 위한 더 넓은 범위
Belinda Haraldsson은 이제 유사한 세포 분석 작업의 품질이 보장되고 스웨덴의 다른 병원에서도 병리학 방법을 확인할 것을 요구하고 있습니다.
그녀는 Euractiv에 “세포 샘플 평가는 여성에게 절대적으로 신뢰할 수 있어야 합니다.”라고 말했습니다.
웁살라 병원은 다른 유사한 사례가 발생했는지 조사하기 위해 2021년과 2022년에 무작위 표본 조사를 시작했습니다.
또 비슷한 오류가 발생하지 않도록 지난 봄부터 조치를 취해 왔다고 주장했다.
“병원은 통일된 평가를 얻기 위해 여러 실험실의 병리학자들이 사례를 비교하는 전국 네트워크에 참여하도록 보장했습니다.”라고 말했습니다.
이제 이 여성들은 병원으로부터 스웨덴 환자 상해 보험에 보상을 요청하라는 조언을 받았습니다.
