워싱턴주 페더럴웨이에 거주하는 41세 엄마 젠 왓슨(Jen Watson)은 간질과 섬유근육통을 비롯한 여러 만성 질환을 치료하는 데 적합한 약을 찾기 위해 의사와 수년간 협력해 왔습니다.
그녀의 의사는 Watson의 신경통을 줄일 수 있는 몇 가지 약품을 발견했지만 Watson은 그녀의 UnitedHealthcare Medicaid 플랜이 약품 보장을 거부했다고 말했습니다. 그리고 그녀의 고통 때문에 Watson은 일자리를 찾는 것이 어려웠습니다.
왓슨은 로이터와의 인터뷰에서 “15분 이상 서 있을 수 없고 증상이 잘 관리되지 않아 매우 빨리 심각한 통증을 느끼기 때문에 일자리를 찾는데 어려움을 겪었다”고 말했다.
지난주 강력한 건강 보험 임원의 살해 사건은 의료 서비스를 받고 비용을 지불하기 위해 고군분투하는 미국인들의 분노를 촉발시켰습니다.
지난주 맨해튼 미드타운 호텔 밖에서 총격을 가해 유나이티드헬스케어(UnitedHealthcare) CEO 브라이언 톰슨(Brian Thompson)을 살해한 혐의를 받는 남성이 체포됐다고 뉴욕시 관리들이 월요일 밝혔다.
뉴욕 경찰청 수사관 조셉 케니는 용의자에 대해 “그는 미국 기업에 대해 약간의 악의를 갖고 있는 것 같다”고 말했다.
이번 공격은 건강 보장에 대한 불만이 심화되는 데 새로운 관심을 불러일으켰습니다.
최근 데이터에 따르면 이제 환자들은 청구가 거부되고, 보험료와 의료 방문 비용이 더 많이 지불되며, 건강 플랜에서 보장된다고 생각했던 치료에 대해 예상치 못한 비용에 직면할 가능성이 훨씬 더 높습니다. 비용 상승은 부분적으로 의사 진료, 병원 및 보험사의 통합에 기인합니다.
UnitedHealth Group의 일부인 UnitedHealthcare는 의료 혜택 부문에서 가장 큰 관리자이며 Cigna와 CVS Health가 그 뒤를 따릅니다.
뉴욕 메리마운트 맨해튼 칼리지 커뮤니케이션학과의 교수인 타니어 옥스만(Tahneer Oksman)은 “매우 충격적인 사건이다. 그러나 많은 사람들이 크게 우려해왔던 문제에 대해 이야기할 수 있는 기회이기도 하다”고 말했다.
정부 데이터에 따르면 미국인들은 다른 어떤 나라보다 의료비를 더 많이 지불하고 있으며 지난 5년 동안 보험료, 본인부담금, 의약품 및 병원 서비스에 대한 지출이 증가한 것으로 나타났습니다.
UnitedHealth의 주가는 지난 5년 동안 거의 두 배로 올랐습니다. 총격 사건이 발생한 주 동안 UnitedHealth 주가는 금요일까지 10% 이상 하락했습니다.
UnitedHealth, CVS 및 Cigna는 이 이야기에 대해 논평을 제공하지 않았습니다.
보험 산업 무역 그룹 AHIP는 이메일로 보낸 성명에서 건강 보험, 제공자 및 제약 회사가 가능한 한 저렴하고 쉽게 탐색할 수 있는 치료를 제공할 책임을 공유한다고 밝혔습니다.
“의료 계획은 환자를 안전하고 증거 기반이며 조정된 치료에 연결하는 동시에 비용 상승의 전체 영향으로부터 환자를 보호하기 위해 노력하고 있습니다.”라고 그룹은 말했습니다.
건강 혜택과 의약품 혜택을 관리하는 보험사들은 의사 방문, 병원 입원, 값비싼 약품 가격을 협상한다고 말합니다. 대부분의 플랜은 청구서의 일부를 부담하고 보장 범위에 대해 발언권을 갖는 고용주 또는 정부 고객의 후원을 받습니다.
UnitedHealth 주식의 약 2.6%를 소유하고 있는 투자 회사인 Bahl & Gaynor의 COO인 Kevin Gade는 UnitedHealth와 같은 회사가 발전해야 하는 비효율적인 미국 의료 시스템 내에서 모든 환자에게 중요하고 필요한 치료를 제공하는 데 중요한 역할을 한다고 말했습니다.
“안타깝게도 사람들의 삶을 다룰 때 문제가 생길 수 있다는 현실이 있습니다.”라고 그는 말했습니다.
뉴욕시의 비영리 단체에서 일하는 UnitedHealthcare 고객인 Justine(51세)은 2017년에 유방암 진단을 받았고 2018년에 이중 유방 절제술을 받았습니다. 그녀는 개인 정보 보호를 위해 자신의 성을 공개하지 말라고 요청했습니다.
수술 1년 후, 그녀는 팔에 체액이 축적되어 감염을 일으킬 수 있는 림프부종이 발생했으며 맞춤형 압축 슬리브를 착용하여 치료를 받았습니다.
UnitedHealthcare의 고용주 기반 보험은 소매를 승인했는데, 잠옷 가격은 4,000달러이고 주간 소매의 경우 3~4개월마다 교체하는 데 수백 달러가 들었습니다.
그러나 이를 만든 회사는 다양한 서류 문제를 이유로 UnitedHealthcare가 지불하지 못했다고 말했습니다. “그것은 오랫동안 계속되었습니다”라고 Justine은 말했습니다. “나는 이것이 시간이 부족한 상황인가?”라고 계속 느꼈습니다.
환자 청구 지원 및 재정 지원을 제공하는 자선 단체인 환자 옹호 재단(Patient Advocate Foundation)은 사건 해결이 훨씬 더 어려워지고 있음을 발견했습니다.
2018년에는 사례 관리자가 청구를 해결하기 위해 평균 16번의 전화나 이메일을 시작해야 합니다. 이제 27세가 됐다고 그룹 대변인인 케이틀린 도노반(Caitlin Donovan)이 말했다.
Donovan은 “미국 건강 보험 산업은 탐색, 협상 및 항소 시도가 더욱 복잡해지고 있습니다.”라고 말했습니다.
청구 거부 증가
일반적으로 Obamacare로 알려진 2010년 Affordable Care Act는 보험 플랜이 누구와 무엇을 보장해야 하는지에 대한 새로운 기준을 설정했습니다. 비용이 증가함에 따라 보험사에서는 지불에 동의하기 전에 의료 서비스 요청을 조사하는 사전 승인 절차를 점점 더 많이 선택하고 있습니다.
사전 승인은 2019년 3,700만 건에서 2022년 4,600만 건으로 증가한 것으로 나타났습니다. KFF에서 65세 이상 또는 장애인을 대상으로 민간 관리형 Medicare Advantage 플랜을 분석한 결과입니다. CVS는 이러한 요청 중 13%를 거부했으며 Elevance(ELV.N)의 새 탭 열기 Anthem Blue Cross Blue Shield는 4.2%를 거부했습니다. UnitedHealthcare는 8.7%를 거부했습니다.
KFF에 따르면 환자 중 약 10%만이 이러한 거부에 항의하며 이러한 도전에 대해 약 3분의 1이 실패한다고 말했습니다.
미국의학협회(American Medical Association)의 2023년 조사에서 의사의 94%는 사전 승인으로 인해 치료가 지연되고, 78%는 때때로 환자가 치료를 포기하게 된다고 답했습니다. 거의 4명 중 1명은 환자에게 심각한 부작용을 초래했다고 보고했으며, 95%는 의사의 피로를 불러일으켰다고 보고했습니다.
신용회사 Experian이 청구 및 상환을 담당하는 의료 직원 210명을 대상으로 실시한 2024년 조사에 따르면 건강 청구 거부도 2022년보다 2024년에 31% 증가해 증가했습니다.
청구 항소가 거부된 환자는 보험사 자체 절차를 거쳐 법적 구제를 받을 수 있는 방법이 거의 없습니다. 고용주 후원 계획에 대한 연방법은 손해 배상을 거부된 청구 금액으로 제한하고 있는데, 이는 청구가 거부된 사람들을 전문으로 대리하는 변호사 Sara Haviva Mark가 말했습니다.
KFF 조사에서 18%는 자신의 건강 보험이 지난 12개월 동안 보장되었다고 생각했던 치료에 대해 비용을 지불하지 않았다고 말했습니다.
네브래스카주 오마하에서 박사 과정을 밟고 있는 37세의 레이첼 벤조니(Rachel Benzoni)는 사랑하는 사람과 친구들이 의료 시스템을 탐색하는 데 어려움을 겪는 것을 지켜봤고 치과 치료를 포함한 일상적인 절차에 대해 UnitedHealthcare에서 보장을 받는 데 문제가 있다고 말했습니다.
그녀는 “유나이티드가 내 청구 전체를 거부했기 때문에 나는 최근 치주 치료를 위해 거의 1000달러를 지불했다”고 말하면서 시술이 보장되지 않는다는 것 외에는 거부 이유를 밝히지 않았다고 덧붙였다.
